Beurteilungsgrundlage

zum Zweck einer dienstrechtlichen Entscheidung zur Übernahme in das Beamtenverhältnis (bleibt im ärztlichen Dienst)

Das Gutachten ist zu erstellen für
Kontaktdaten
Angaben zur Untersuchung
1. Familienvorgeschichte
2. Eigene Vorgeschichte
Angaben zu bestimmten Leiden
3. Angaben zu Schwerbehinderung, Rente, Gleichstellung
4. Angaben über Medizinische Behandlung
5. Suchtkrankheit
6. Jetztige Beschwerden oder Krankheiten
7. Leistungsfähigkeit
8. Angaben zur Sehhilfe

Stärke der Sehhilfe

9. Rauchen Sie? Haben Sie früher geraucht?
10. Nehmen Sie regelmäßig alkoholische Getränke (einschließlich Bier) zu sich? Haben Sie früher regelmäßig konsumiert?
11. Wurden Sie schon einmal auf Ihre gesundheitliche Eignung untersucht (z.B. Musterung)?

Erklärung:

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass diese Beurteilungsgrundlage und die weiteren medizinischen Befunde und Unterlagen zur Klärung medizinischer Zweifelsfragen im erforderlichen Umfang innerhalb des ärztlichen Dienstes (Ärzte an den Gesundheitsämtern, Regierungen und im Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege) verarbeitet werden können. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung verweigern kann.
Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise schriftlich oder elektronisch gegenüber dem Gesundheitsamt bzw. der Regierung mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung nicht berührt.
Sollte ich diese Erklärung verweigern oder widerrufen, kann dies zur Folge haben, dass seitens des Gesundheitsamtes bzw. der Regierung kein abschließendes Gesundheitszeugnis ausgestellt werden kann. Ich habe dem untersuchenden Arzt alles mitgeteilt, was für die Beurteilung meines Gesundheitszustandes von Bedeutung sein könnte.

Vom Amtsarzt auszufüllen

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